德州市公路工程总公司“3.08”一般物体打击事故调查报告

2021年3月8日9时45分，通江县环城南路南寺沟桥桥改路工地11#抗滑桩基坑内发生一起生产安全事故，在出渣过程中吊桶内一石块失稳掉落，将桩基底部作业工人邹**砸伤，邹**因伤势较重经现场抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县住建局、壁州街道办事处等单位为成员的德州市公路工程总公司“3.08”一般物体打击事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见，以及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况及有关单位情况

（一）工程概况。通江县环城南路建设工程（壁州大道三期）为旧路扩建项目。项目位于四川省通江县城小通江河南岸，始于壁州大道改扩建二期工程的终点西门桥，止于东门大桥，道路全长约2.55km，原南寺沟桥设计为旧桥桥址拆除新建，后变更为道路土方填筑施工，临河侧增加18根抗滑桩，桩截面尺寸为2.0×1.4m,桩身长度16至19m。该项目建设单位为通江县金江建设投资有限公司，施工单位为德州市公路工程总公司，合同工期为2018年5月2日至2021年6月30日，该项目工程由中鸿亿博集团有限公司（更名前：四川亿博工程项目管理有限公司）实施监理。

（二）德州市公路工程总公司。成立于1994年4月23日，法定代表人：王忠东，注册资本：贰拾贰亿捌仟贰佰叁拾捌万元整，公司住所位于山东省德州市经济技术开发区晶华大道159号，统一社会信用代码：913714001672745640。经营范围包括公路工程、桥梁工程、公路桥基工程等。取得了《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》，均在有效期内。在2018年12月28日取得了通江县环城南路建设工程《施工许可证》。

（三）中鸿亿博集团有限公司。成立于2009年8月3日，法定代表人：苟坤，注册资本：伍仟万元，公司住所位于成都市武侯区武侯大道顺江段77号2栋6楼12号，统一社会信用代码：915100006****8920Y。经营范围包括工程管理服务等。取得了工程监理综合资质，有效期至2025年4月3日，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。

二、事故发生经过和事故救援以及现场勘验情况

（一）事故发生经过和事故救援情况。2021年3月8日早上，通江县环城南路建设项目南寺沟桥桥改路进行抗滑桩挖孔作业，工人邹**和妻子黄**两人在11#桩作业，邹**负责在桩底挖孔清渣，黄**负责在桩口操作卷扬机倾倒渣石。9时45分，出渣吊桶在吊升过程中桶内一石块失稳掉落，砸中邹**，黄**见状立即呼叫邹**但无回应，随即向现场工友大声呼喊求救，抗滑桩挖孔作业带班组长曹**及多名工人闻声赶到11#桩位置，观察发现邹**在桩底无动静，在场人员立刻拨打了120急救电话，同时曹**安排周**、赵*两名工人下到桩基坑底部将邹景平施救到地面，等待医务人员抢救，10时10分左右，120医务人员到场后立即对邹**进行抢救，但邹**因伤势较重经抢救无效死亡。接报后，县住建局、县应急管理局等单位工作人员迅速赶到事发现场进行处置并开展事故初查。在事故善后处理中，事故单位与邹**亲属签订了死亡赔偿协议，该事故未造成明显社会矛盾和负面影响。

（二）现场勘验情况。2021年3月8日11时30分至8日12时10分，事故调查人员袁强、苟旭对事故现场进行了勘验，勘验情况如下：

1.事故发生地点位于通江县城南寺沟桥下临河侧，具体部位在南寺沟桥桥改路工程11#抗滑桩基坑内；2.11#号抗滑桩基坑深6.7m，桩口尺寸2.0×1.5m，呈矩形。3.11#桩基坑底部泥泞有少量积水，底面有一顶黄色损坏的安全帽、一把铁铲、一只空桶。4.11#桩基坑内未安装防护罩。5.用于装运11#桩基坑渣石的铁吊桶尺寸:直径65cm，桶高50cm。

三、事故伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况。本次事故造成1人死亡，死者姓名：邹**，男，58岁，居民身份证号码：5102231962*****914，户籍地址：重庆市綦江区**镇**村***组。

（二）直接经济损失。本次事故造成直接经济损失约98万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因（技术专篇）

在南寺沟桥桥改路抗滑桩人工挖孔作业中，邹**安全意识淡薄，违反安全操作规程，将吊桶内渣石装填过满且未观察吊升过程中吊桶的状态，仍违规继续在坑底作业，当吊桶中石块掉落时，邹**缺乏应急处置和事故防范能力，致其受伤死亡，以上是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因（管理专篇）

1.德州市公路工程总公司。履行安全生产主体责任不到位，未按照《南寺沟桥桥改路抗滑桩专项施工方案》中明确的安全技术措施要求，及时安装用于防范物体打击伤人的防护笼，未严格教育和督促从业人员执行安全操作规程，是导致事故发生的主要间接原因。

2.德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程项目经理谷**。督促、检查该项目的安全生产工作不到位，未及时发现并消除抗滑桩施工过程中存在的安全隐患，是事故发生的重要间接原因。

3.德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程项目安全员刘**。未认真检查南寺沟桥桥改路抗滑桩施工过程中的安全工作，未及时发现并制止从业人员违反安全操作规程的行为。

4.德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程项目施工员门登*。未认真履行现场管理人员安全职责，督促落实安全技术措施不到位。

5.中鸿亿博集团有限公司。在对通江县环城南路建设项目南寺沟桥桥改路项目实施监理过程中，落实监理职责不到位，未有效督促德州市公路工程总公司落实《南寺沟桥桥改路抗滑桩专项施工方案》要求的安全技术措施。

（三）事故性质。经事故调查组综合分析认定，德州市公路工程总公司“3.08”物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

德州市公路工程总公司。企业主体责任落实不到位，对本次事故负主要管理责任，建议由通江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（二）建议给予其他处理的单位

中鸿亿博集团有限公司。未认真落实通江县环城南路建设工程项目监理职责，未有效尽到现场监理责任，对本次事故负监理责任。建议由通江县住房和城乡建设局按有关规定予以处理。

（三）建议免于追究责任的人员

邹**，群众，男，58岁，重庆市**区人。生前系通江县环城南路项目南寺沟桥桥改路抗滑桩班组工人。因安全意识淡薄，违反安全操作规程，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（四）建议给予行政处罚的人员

谷**，群众，男，39岁，山东省**市人，德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程项目经理，对本次事故负主要领导责任。建议由通江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（五）建议给予其他处理的人员

1.刘**，群众，男，30岁，山东省**市人，德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程安全员。对本次事故负一般管理责任，建议由德州市公路工程总公司根据公司内部有关规定予以处理。

2.门**，群众，男，30岁，山东省**市人，德州市公路工程总公司通江县环城南路建设工程施工员。对本次事故负一般管理责任，建议由德州市公路工程总公司根据公司内部有关规定予以处理。

3.黄**，群众，女，56岁，重庆市**区人，事发前系通江县环城南路项目南寺沟桥桥改路抗滑桩班组工人，在作业过程中对应发现的不安全因素未立即报告现场管理人员，未尽到从业人员的安全生产义务，对本次事故负一定责任，建议由德州市公路工程总公司根据公司内部有关规定予以处理。

六、事故防范措施建议

（一）认真落实企业主体责任。德州市公路工程总公司要深刻吸取本次事故教训，在公司内开展全员警示教育，进一步增强从业人员安全意识，自觉遵守安全规章制度和安全操作规程。要严格执行经审查同意的专项施工方案，落实各项安全技术措施，加大安全检查频次，及时消除安全隐患，严防各类生产安全事故发生。

（二）认真履行工程项目监理责任。中鸿亿博集团有限公司要加强审查施工组织设计中的安全技术措施。在对该项目实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，必须要求施工单位进行整改，情况严重的，必须要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。

（三）切实落实监管责任。县住建局和壁州街道办事处要切实落实监管责任，加强对通江县环城南路建设工程项目施工安全的监督管理，严格日常监督，严厉查处施工过程中的违法违规行为，督促企业落实主体责任，防止和减少生产安全事故发生。

德州市公路工程总公司

“3.08”一般物体打击事故调查组

2021年5月7日