通江县罗村煤矿有限责任公司“4.24”一般高处坠落事故调查报告

2021年4月24日 17时许，位于铁溪镇辖区的通江县罗村煤矿有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，经送医抢救无效后死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县自然资源和规划局、铁溪镇人民政府等单位为成员的通江县罗村煤矿有限责任公司“4.24”一般高处坠落事故调查组。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见，以及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

通江县罗村煤矿有限责任公司。通江县罗村煤矿有限责任公司位于通江县铁溪镇，2005年04月22日成立，法定代表人：周坤仑，注册资本：5000.00万人民币，统一社会信用代码：91511921772995749L，经营范围：煤矿开采及购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年9月9日取得采矿许可证，有效期自2020年6月18日至2021年9月9日，未取得安全生产许可证。罗村煤矿目前处于建设阶段。

二、事故发生经过和事故救援以及勘验鉴定情况

（一）事故发生经过和事故救援情况。2021年4月24日下午，通江县罗村煤矿有限责任公司执行董事杜*富带领向*、张*、凡*明、冯*理共5人到+713矸石堆码场下方修建环保雨水收集池的水沟，到达作业地点后，杜*富现场指挥向涛开铲车理水沟基础，张*、凡*明、冯*理等人负责装运转移建筑材料。作业期间，张*、凡*明、杜*富因事离开，留下向*、冯*理继续作业。17时许，向*注意到冯*理未在作业岗位，随即停车到集水池边查看，发现冯*理仰卧在堡坎底部并发出呻吟声，向*让恰经过炸药库房路段的煤矿安全科长李*兵到+713工业广场将事发情况报告杜*富，杜*富接到报告后随即组织人员进行现场救援并将冯*理送往万源市中心医院救治，冯*理于4月24日23时33分因伤势较重经抢救无效死亡。接报后，县应急管理局、县公安局、铁溪镇人民政府、川北煤监分局、市应急管理局等单位工作人员先后赶到事发现场进行处置并开展事故初查。在事故善后处理中，事故单位与冯*理亲属签订了死亡赔偿协议，该事故未造成明显社会矛盾和负面影响。

（二）现场勘验情况。2021年4月25日6时50分至26日17时许，通江县应急管理局、通江县总工会、通江县自然资源和规划局、铁溪镇人民政府对事故现场进行了勘验，勘验情况如下：

1.事故发生地点位于通江县铁溪镇罗村煤矿+713矸石场下方雨水收集池（炸药库旁边），该雨水收集池口面呈矩形，长度18.1米，宽度1.9米，深度超2米；2.雨水收集池临边一侧为堡坎，高度约7.3米，堡坎不完全垂直，堡坎坡面呈台阶式，堡坎顶边与雨水收集池长边之间形成一狭长的平台，宽度约1.9米。3.坠落点位于堡坎底部，堡坎底部呈不规则地面，在堡坎底部石头及废旧纸箱上，有红色血样痕迹。4.坠落点堡坎上顶面区域有建筑材料和工具：一辆斗车、一堆沙子、四袋水泥、两把铁铲，雨水收集池临边未设置防护措施。

事发地点和血迹照片

（三）司法鉴定情况。2021年4月27日，调查组对事故现场血迹进行了取样采集并密封保存。5月8日，调查组对冯明理胞弟毛发进行了取样采集。5月12日，调查人员将两份封存样品直接送达四川中信司法鉴定中心，委托其对两份样品进行DNA亲缘鉴定。5月18日，四川中信司法鉴定中心鉴定意见书（川中信鉴〔2021〕物鉴字第D202105012号）显示两份送检样品的IBS值为27，当IBS≧22时，倾向于认为两名被鉴定人为全同胞关系。

调查人员对现场血迹进行取样

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况。本次事故造成1人死亡，死者姓名：冯*理，男，57岁，居民身份证号码：5130251964****6615，户籍地址：通江县铁溪镇***1社。

（二）直接经济损失。本次事故造成直接经济损失约125万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因（技术专篇）

事发作业区域未设置临边安全防护设施，作业人员冯*理安全意识淡薄，对所处作业环境危险因素识别不足，在作业过程中不慎坠落至堡坎底部，致其受伤死亡。以上是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因（管理专篇）

通江县罗村煤矿有限责任公司履行安全生产主体责任不到位。现场管理混乱，未为从业人员提供必要劳动防护用品，教育和督促从业人员执行安全操作规程不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所采取安全措施，未设置明显的安全警示标志。

（三）事故性质。经事故调查组综合分析认定，通江县罗村煤矿有限责任公司“4.24”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

冯*理，群众，男，57岁，通江县铁溪镇人。生前系通江县罗村煤矿有限责任公司临聘工人。因安全意识淡薄，对危险因素识别不足，应对不当，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

杜*富，群众，男，51岁，四川省万源市人，通江县罗村煤矿有限责任公司执行董事。对本次事故负主要领导责任。建议由通江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

通江县罗村煤矿有限责任公司。企业主体责任落实不到位，对本次事故负主要管理责任，建议由通江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）认真落实企业主体责任。罗村煤矿有限责任公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，在公司内开展全员警示教育，进一步增强从业人员安全防范意识，杜绝违章作业和冒险蛮干。为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照要求佩戴和使用，防止类似事故发生。

（二）加强现场安全管理。企业主要负责人要统筹协调管理好人员、机械、材料、规程、环境等生产要素，带头督促、检查现场安全生产工作，及时消除安全隐患，安全管理人员要经常性检查现场安全生产状况，制止和纠正违章作业、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（三）切实落实监管责任。县应急管理局、县自然资源和规划局和铁溪镇人民政府要切实落实监管责任，加强对通江县罗村煤矿有限责任公司的安全监督管理，严格日常监督，严厉查处生产经营过程中的违法违规行为，督促企业落实主体责任，防止和减少生产安全事故发生。

通江县罗村煤矿有限责任公司

“4.24”一般高处坠落事故调查组

2021年6月22日